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Qu'est-ce qu'un accident du travail ? Les procédures précisées

Mise en ligne 31/01/2019

L’assurance maladie tente d’harmoniser les pratiques dans les différentes caisses en leur diffusant une circulaire. Elle précise les procédures et assure ainsi plus de transparence et de lisibilité pour les victimes. Elle contribue à limiter les contentieux.

Qu’est-ce qu’un accident du travail ?
La circulaire de la CNAMTS, diffusée le 12 juillet 2018, qui rentre en application le 1er janvier 2019, rappelle tout d’abord ce qu’est un accident du travail. Elle souligne que toute lésion survenue au temps et au lieu du travail doit être considérée comme trouvant sa cause dans le travail et être automatiquement reconnue par la caisse. L’accident du travail se caractérise par trois éléments : un évènement ou une série d’évènements, une survenance à l’occasion du travail, une lésion conséquente de l’accident. Pour les accidents qui ne se sont pas produits au temps et au lieu du travail, la reconnaissance est plus difficile. La victime devra prouver que c’est le travail qui est à l’origine de l’accident. Pour les pathologies nouvelles qui sont apparues postérieurement à l’accident du travail, elles seront reconnues par référence à la présomption d’imputabilité à condition que la victime prouve le lien avec l’accident. Concernant les rechutes, la caisse ne prendra sa décision qu’après avis du médecin conseil sur l’aggravation et le lien de causalité entre la lésion et l’accident initial.

Importance des délais
La victime doit informer l’employeur dans un délai de 24 heures et faire établir par un professionnel de santé un certificat médical initial précis décrivant son état, les conséquences de l’accident, la durée de l’arrêt travail etc. Pour l’employeur, les délais de déclaration sont de 48 heures (hors dimanche et jour férié). À défaut, il encourt des sanctions pénales, notamment une amende de 750 euros. Si l’employeur est négligent, le salarié dispose d’un délai de deux ans à compter de l’accident ou du dernier jour de versement des indemnités journalières pour déclarer l’accident à la caisse.

Instruction limitée dans le temps
La caisse dispose d’un délai de 30 jours, à compter de la réception d’un dossier complet (déclaration et certificat médical initial), pour statuer sur le caractère professionnel de l’accident. À défaut le délai d’instruction ne court pas.

Investigations obligatoires
L’attention des caisses est attirée sur l’impossibilité de reconnaître d’emblée certains accidents du travail. Il est rappelé que la caisse dispose d’un nouveau délai de deux mois pour procéder à des investigations complémentaires sous la forme de  questionnaires (circonstance et cause) adressés aux parties et d’enquête (obligatoire en cas de décès). La circulaire rappelle aux caisses la nécessité d’informer les parties par lettre recommandée avec accusé de réception avant l’expiration du délai de 30 jours.

Dépassement
En cas de dépassement du délai initial de 30 jours ou du délai complémentaire de deux mois par la caisse, la victime bénéficie d’emblée de la reconnaissance implicite de son accident.

Eléments de preuve
Recherche du fait accidentel. Il est rappelé que le doute ne profite pas à l’assuré. Il appartient à la victime de démontrer l’existence de l’accident, sa date et son lieu de survenu. Souvent en l’absence de témoins oculaires, les caisses estiment devoir rejeter la demande de reconnaissance en accident du travail. Or, cette circonstance ne doit pas être rédhibitoire pour la victime. La matérialité des faits peut être établie par trois éléments (témoignage direct, indirect, établissement du certificat médical initial (CMI) le jour de l’intervention des services d’urgence). Temps et lieu. Le fait accidentel doit être daté et localisé. Subordination à l’employeur. Lorsque l’accident survient hors du temps et du lieu du travail, le salarié doit établir que c’est le travail qui a été à l’origine de l’accident.

Médecin conseil
Son avis est obligatoire en cas de doute sur la relation entre la lésion et le fait accidentel, de lésions hors du temps et du lieu du travail, de décès, de rechute ou de nouvelles lésions.

Décision de la caisse
Après vérification des renseignements obtenus, et au vu du résultat des enquêtes et questionnaires, la caisse est tenue de notifier à la victime ou aux ayants droits sa décision de prise en charge. En cas de refus médical, l’assuré pourra demander une expertise et en cas de refus administratif, il pourra saisir la commission de recours amiable, puis le pôle social du tribunal de grande instance depuis le 1er janvier 2019.

À savoir…

La CNAMTS illustre l’imputabilité au travail de l’accident :  « un salarié tombe de son échelle et se casse le bras pendant ses horaires de travail dans son atelier. La chute est le fait accidentel.  Si la réalité de ce fait accidentel et sa survenue au temps et au lieu sont indiscutables ou démontrés, les critères de temps et lieu font que le principe de la présomption d’imputabilité joue, admettant ainsi que ce fait accidentel est lié au travail sans autre démarche de la victime ».

Service juridique
avec PLuton
© philippe Devanne - stock.adobe.com

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