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Contentieux de la sécurité sociale : modifications

Mise en ligne 20/01/2020 Actualités Vos droits Santé et travail

Un nouveau texte entré en vigueur le 1er janvier 2020 modifie les procédures relatives au contentieux de la sécurité sociale. Si la distinction contentieux médical/contentieux non médical peut paraître plus simple, et donc plus compréhensible pour tous, le décret prévoit de nombreuses dispositions en défaveur des assurés sociaux.

Défavorable
Il est notamment à craindre que les commissions médicale de recours amiable (CMRA) soient très vite dépassées par l’ensemble des recours à gérer. Leur organisation en 2019 n’ayant pas été optimale !
Toutes ces  nouvelles dispositions ne semblent pas simplifier la tâche des justiciables : au contraire, ils devront davantage motiver leurs recours. Par ailleurs, nous nous dirigeons de plus en plus vers des décisions prises sans examen médical de l’assuré, ce qui peut laisser présager une augmentation des décisions de confirmation de rejet.

Nouveau décret
Le décret n°2019-1506 du 30 décembre 2019 relatif à la simplification du contentieux de la sécurité sociale s’inscrit dans le prolongement des précédents textes visant à simplifier le contentieux de la sécurité sociale, initié par la loi de modernisation de la justice du 21e siècle (2016) et poursuivi par la loi de programmation 2018-2022 et de réforme pour la justice (2019). Il apporte de nouvelles modifications notamment quant à la procédure amiable et la procédure contentieuse. La distinction entre le contentieux général et le contentieux technique est officiellement supprimée au 1er janvier 2020. Il faut désormais prendre en considération le contentieux médical et le contentieux non-médical. Dans ce cadre, c’est le contentieux médical qui est le plus impacté.

Suppression de l’expertise
Au 1er janvier 2022, l’expertise figurant à l’article L. 141-1 sera supprimée. L’ensemble des litiges médicaux devront être présentés devant la commission médicale de recours amiable (CMRA) dont les compétences seront élargies à compter de cette même date. Elle aura ainsi à s'occuper à la fois des litiges médicaux employeurs et des litiges médicaux relevant jusqu’à maintenant du contentieux général (consolidation, rechute, fin des indemnités journalières …).

Procédures modifiées
En attendant, du 1er janvier 2020 au 31 décembre 2021, la procédure d’expertise est simplifiée :

  • désignation de l'expert (article R. 141-1) : le médecin conseil choisit désormais seul un expert, dans un contexte de pénurie d’experts. Celui-ci doit figurer sur la liste des experts judiciaires. En cas d'indisponibilité, le médecin conseil choisit un médecin compétent avec une information au médecin traitant qui peut s'opposer au médecin choisi dans un délai de 8 jours (seulement).
  • procédure d'expertise (article R. 141-4 et suivants) : l'expert choisi doit convoquer l'assuré dans les 8 jours pour un examen médical ou bien préférer une expertise sur pièces.

Le rapport d’expertise n’a plus à comporter un rappel du protocole d’expertise et l’expert n’a plus à communiquer au préalable à la caisse ses conclusions motivées.

Nouvelle composition de la commission médicale de recours amiable (CMRA)
Les commissions médicales de recours amiable (CMRA) vont devoir s'occuper au 1er janvier 2022 des litiges médicaux employeurs et des litiges médicaux relevant du contentieux général. Les délais étant déjà longs pour obtenir une décision (quand on en obtient toutefois une dans les délais) on peut facilement craindre un nouvel allongement de ces délais.

Autre mesure défavorable : la composition de la CMRA se réduit de 3 à 2 membres.

  • La CMRA (article R. 142-8-1) n’est plus composée que de 2 membres (contre 3 auparavant) : un seul médecin expert (au lieu de 2) et un praticien-conseil (autrement dit un médecin conseil de la CPAM). En cas de partage des voix, celle du médecin expert est prépondérante.
  • Examen médical : les dispositions concernant la possibilité d’un examen médical organisé par la CMRA (art. R. 142-8-4 et nouvel art. R. 142-8-4-1) sont modifiées. Il est ainsi spécifié que l’assuré peut en faire lui-même la demande. Un praticien spécialiste peut être désigné pour réaliser cet examen dans 2 cas : en cas d’impossibilité pour l’assurer de se déplacer à la CMRA ou lorsqu’un avis médical complémentaire est nécessaire (avis sapiteur). Un examen sur pièces (plutôt qu’un examen clinique) peut être décidé par la CMRA. Ces nouvelles dispositions pourraient avoir pour effet une augmentation du nombre d’examens de l’assuré.

Durant cet examen (par la CMRA ou par le praticien spécialiste), l’assuré peut être accompagné du médecin de son choix. Les honoraires de ce médecin sont alors pris en charge par l’organisme de sécurité sociale. Il est précisé que la CMRA n’est pas liée par le rapport établi par le praticien spécialiste. Désormais, la CMRA rend un avis (et non plus une décision). Cet avis s’impose à l’organisme de prise en charge. Concrètement, ce sont les CPAM qui vont notifier les décisions et non plus les CMRA elles-mêmes.

Modification du contentieux de la Sécurité sociale
Les TGI Pôle social sont devenus des tribunaux judiciaires depuis le 1er janvier 2020. Dans ce cadre, des modifications importantes sont entrées en vigueur en début d’année, ou vont intervenir prochainement. Ainsi, pour les litiges dans lesquels une expertise médicale avait été mise en œuvre par la CPAM, le rapport d’expertise contesté doit impérativement être joint à la requête.

Par ailleurs, la partie adverse ne pourra plus reprocher à la victime de n’avoir accompli aucune diligence (à savoir répondre de façon efficace aux demandes du juge) pendant les 2 ans qui ont suivi l’ouverture de son recours contentieux, sauf dans le cas où le tribunal lui avait expressément demandé de produire des observations ou des pièces. Jusqu’ic,i la partie adverse pouvait arguer de ce délai de péremption de 2 ans pour clore un dossier en cas d'inaction de la part de la victime.

Remboursement des frais de transport
Lorsqu’il y a examen clinique à l’audience, le justiciable devra faire sa demande de remboursement des frais de transport (VSL, ambulance, taxi) dans la requête. Là encore, il est ajouté une formalité à réaliser dès la saisine du tribunal par requête.

Julie Vigant, Service juridique, avec PLuton
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